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ENDODONZIA

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INTRODUZIONE

L’endodonzia è quella branca dell’odontoiatria che si occupa della diagnosi e del trattamento delle patologie della polpa dentaria e del tessuto periapicale.

ANATOMIA

La polpa (la parte viva del dente, comunemente chiamata “nervo del dente”) è costituita da tessuto connettivo lasso riccamente innervato e vascolarizzato, e con uno scarso sistema di drenaggio.

E’ contenuta nella porzione interna dell’elemento dentario, nella camera pulpare e nei canali radicolari ,che costituiscono il sistema endodontico.



Molte sue peculiarità sono riconducibili al tessuto mineralizzato che la racchiude (la dentina) in una cavità chiusa e rigida. Quando sottoposta ad insulti provenienti dall’esterno la polpa, differentemente da quanto avviene per gli altri tessuti connettivi infiammati, non può espandersi, e questo determina il collasso della circolazione all’interno del dente e/o l’esacerbazione della sintomatologia algica. Si instaura così un circolo vizioso che porta alla necrosi pulpare (alla morte del tessuto). Un processo infiammatorio può essere la conseguenza di: - una carie profonda con conseguente contaminazione batterica - un trauma Questi casi rappresentano indicazioni alla cura canalare (devitazzazione).

TRATTAMENTO ENDODONTICO

Obiettivo della cura canalare e` quello di rimuovere la polpa irrimediabilmente danneggiata dal processo infiammatorio, e/o i detriti pulpari e i batteri eventualmente presenti nei canali radicolari, creando un sigillo adeguato fino all`apice. E’ importante per il clinico osservare che tipo di tessuto viene asportato dal canale, se irrorato e continuo(vitale),o senza circolazione e disfatto(necrotico), per stabilire se i batteri siano penetrati o meno al di la degli orifizi canalari, colonizzando i tubuli delle pareti dei canali radicolari. - Quando all’ imbocco del canale radicolare il tessuto pulpare è vitale, il canale può essere strumentato ed otturato IN UN’UNICA SEDUTA, in quanto non c’è colonizzazione batterica. - Quando il tessuto pulpare è necrotico si fanno delle medicazioni intermedie con idrossido di calcio allo scopo di rimuovere la colonizzazione batterica, considerato che l’irrigazione e la strumentazione, cioè gli strumenti meccanici che il clinico possiede, non ne garantiscono la totale eliminazione. Il trattamento prevede pertanto PIÙ SEDUTE.

La cura canalare consta delle seguenti fasi:

• Rimozione placca e tartaro

• Anestesia

• Isolamento con diga di gomma

• Apertura camera coronale

• Verifica delle condizioni pulpari all’imbocco dei canali

• Disinfezione progressiva

• Disinfezione con soluzione acquosa di iodio al 5%

• Sondaggio dei canali radicolari

• Determinazione della lunghezza di lavoro

• Detersione e sagomatura dei canali Medicazione per almeno una settimana, se l’elemento dentario è necrotico, con Ca(HO), o otturazione se la polpa ad inizio trattamento era vitale

ANESTESIA

Gli interventi endodontici vengono eseguiti dopo aver applicato l’anestesia locale attraverso siringhe per tubo-fiale imbustate ed autoclavate. Le siringhe devono essere ben funzionanti, tali da consentire l’aspirazione controllata durante l’iniezione. Insieme alle siringhe si usano aghi ultrafini usa e getta, e, tubo fiale secondo due misure 1,8 e 2,2 ml.L’ anestetico da noi piu’ utilizzato e’ l’articaina 4% (adrenalina 1/100000), efficace per un’ora e mezza , causa di una sensazione tissutale per almeno 3 ore. Di solito l’anestetico viene conservato in un luogo asciutto e buio, e preso uno per volta attraverso una pinza in acciaio(messa a bagno con un detergente) presente sul servomobile. La siringa viene caricata solo immediatamente prima dell’uso e prima di avvitarvi sopra l’ago. Si aspira prima di iniettare ed una volta usata si suole ricoprire l’ago con il cappuccio di copertura.

A seconda della localizzazione dell’elemento da devitalizzare esitono diverse tecniche di anestesia locale:

- Anestesia plessica: tecnica con la quale la soluzione anestetica viene depositata all’interno della zona da trattare. Tale tecnica procura un’anestesia rapida ed efficace per tutti i denti mascellari e per gli incisivi mandibolari. Si esegue utilizzando un ago corto e consiste nell’infiltrazione di almeno 2 cc di soluzione anestetica a livello degli apici.

- Anestesia tronculare del nervo alveolare inferiore: tale tecnica comporta la comparsa di una parestesia all’emilabbro ed eventualmente all’emilingua. Per ottenere tale tipo di anestesia la soluzione anestetica va depositata in vicinanza del nervo prima che esso entri all’interno del ramo della mandibola, a livello della spina dello Spix. Questo tipo di anestesia rappresenta il metodo principale per anestetizzare i denti dell’arcata inferiore in quanto, a causa della densità ossea della mandibola, l’anestesia per infiltrazione locale non sarebbe efficace.

- Anestesia intrapulpare: tale tecnica garantisce risultati sicuri al 100 %. Si esegue iniettando l’anestetico attraverso una breccia, la più piccola possibile, aperta nel tetto della camera pulpare.Può essere molto dolorosa per il paziente ma la sensibilità dura pochi secondi: basta iniettare sotto pressione le prime gocce di liquido per avere l’effetto desiderato.

ISOLAMENTO DEL CAMPO OPERATORIO CON DIGA DI GOMMA

L’utilizzo della diga di gomma comporta i seguenti vantaggi:

• protezione del paziente dall’ingestione o dall’inalazione di piccoli strumenti, frammenti dentali, liquidi di lavaggio canalare, sostanze irritanti,etc.

• possibilità di operare in un campo chirurgico pulito

• retrazione e protezione dei tessuti molli , che sono così al riparo anche dall’azione tagliente delle nostre frese

• migliore visibilità dell’area di lavoro

• diminuzione dei tempi morti

• protezione per l’odontoiatra e l’assistente dentale contro possibili infezioni che possono essere veicolate dalla saliva del paziente

• migliore sensibilità tattile durante la preparazione canalare

• Comfort per il paziente, che non si sente la bocca invasa da mani, strumenti e liquidi.

ACCESSO ALLA CAMERA PULPARE / 1

Preparazione della cavita` d`accesso

E` necessario iniziare con la rimozione di:

• tessuto cariato

• vecchie otturazioni eventualmente presenti

• Smalto non sostenuto

Si penetra in camera utilizzando frese diamantate montate su manipolo ad alta velocita`con direzione perpendicolare alla superficie del dente, fino ad arrivare a sfondare il tetto camerale.

ACCESSO ALLA CAMERA PULPARE / 2

Avvenuta la penetrazione si utilizzano frese a rosetta montate su manipoli a bassa velocita`, con direzione parallela al canale radicolare, che si fanno lavorare in uscita, pressandole sempre contro la parete vestibolare, cosi’ da consentire l`eliminazione di tutti i sottosquadri di dentina presenti.





Quindi si rifinisce con l`impiego di frese di batt, non lavoranti in punta , ad alta velocita`. Una volta effettuato l`accesso deve esser possibile vedere i canalali radicolari fino in profondità.Si distinguono una forma di contorno e una forma di convenienza, quest’ultima più ampia della prima, è il risultato dell`anatomia del dente stesso, dipende dalle dimensioni della camera, e consente di rispettare i principi precedentemente esposti. La forma della cavita` d`accesso varia in base all`elemento da trattare,in quanto rappresenta la proiezione del pavimento camerale sulla superficie occlusale del dente: • Triangolare con vertice al cingolo e base occlusale per canini e incisivi • Ellittica per i premolari superiori • Rotonda per i premolari inferiori, piu` mesiale nel primo premolare • Triangolare per i molari superiori , con vertice palatino e base vestibolare • Trapezoidale per i molari inferiori, con base maggiore mesiale.

SONDAGGIO DEI CANALI RADICOLARI

Una volta aperta la camera ed esposto interamente il pavimento camerale si cercano gli imbocchi dei canali radicolari, e si allargano tramite frese di Gates- Glidden non lavoranti in punta (da n°1 a n°6), così da eliminare la presenza di eventuali interferenze, come ad esempio la proiezione interna del cingolo nei denti frontali. Si sceglie il numero della Gates da usare in base all’ampiezza dell’imbocco in questione.

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Quindi si sondano i canali, in numero variabile in base all’elemento considerato.Non bisogna mai entrare in un canale asciutto, ma prima di inserire l’alesatore è necessario irrigare con ipoclorito di sodio all’1%. Viene utilizzato uno strumento sottile, generalmente un h-file 08 o 10, introdotto per circa 10mm, quindi si mescola e dopo si irriga.
Questa procedura prende il nome di disinfezione progressiva e ha la funzione di ridurre la carica batterica, garantire una migliore detersione e non causare il trasporto di microrganismi o detriti a livello apicale od oltre. Si effettua quindi la disinfezione del campo operatorio con soluzione acquosa di iodio al 5% Gli alesatori vanno introdotti solo dopo un’accurata irrigazione con NaOCl, e con incrementi di 1-1,5 mm.





RILEVAZIONE LUNGHEZZA DI LAVORO TRAMITE RILEVATORI APICALI E RX ENDORALI

Dopo aver sondato i canali si individua il “primo strumento di lavoro”, cioè l’alesatore di diametro minore che si impegna all’apice. Con tale strumento si stabilisce la lunghezza di lavoro, con l’ausilio di un localizzatore d’apice (root-zx e ray-pex) e si esegue una radiografia di controllo. Può essere utile nei denti pluriradicolati utilizzare anche i k-file durante l’esecuzione dell’endorale, in modo da facilitare la distinzione dei canali.

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DETERSIONE E SAGOMATURA

Scopo della detersione è quello di rimuovere tutto il materiale intracanalare, sia esso di origine pulpare, vitale o necrotico, sia esso costituito da microrganismi o tossine . Per la rimozione del tessuto vitale può essere utile l’impiego dei tiranervi, usati senza mai poggiarli contro le pareti del canale radicolare. Controindicazioni sono rappresentate da canali curvi, stretti o calcificati. Inoltre non vanno mai introdotti fino all’apice. In alternativa l’asportazione del tessuto pulpare è ottenuta con l’uso di soluzioni irriganti, combinato all’azione meccanica degli strumenti canalari. La soluzione irrigante utilizzata è l’ipoclorito di sodio all’1%, in quanto presenta caratteristiche che la rendono attualmente il materiale d’elezione: • Azione solvente su tessuti necrotici e frammenti non irrorati associata a inattività nei confronti dei tessuti vitali • Bassa tensione superficiale che consente di detergere zone non raggiungibili dagli strumenti endodontici • Azione battericida • Capacità di fungere da lubrificante • Previene lo scolorimento del dente Contemporaneamente alla detersione si effettua la sagomatura dei canali radicolari, utilizzando in associazione all’ipoclorito di sodio gli alesatori. Si tratta di H-file con diametro compreso tra 08 e 100 in base alle dimensioni del canale da trattare. Si comincia la strumentazione con il primo strumento di lavoro, cui seguono i cinque strumenti di diametro successivo, fino a rimuovere interamente la dentina cariata e contaminata.
E’ fondamentale arrivare all’apice almeno con un h-file n° 35, così da garantire un’adeguata detersione. Gli alesatori non vanno mai forzati all’interno del canale, ma va sempre eseguito un quarto di giro e si strumenta in maniera circonferenziale. I canali devono essere sagomati in maniera uniforme e progressivamente conica, nel rispetto dell’anatomia generale. Nei molari, raramente negli incisivi, si esegue una prima strumentazione a cui segue la ricapitolazione. Nei canali curvi non va mai eseguita la ricapitolazione. Nel nostro centro si utilizza subito dopo il primo strumento di lavoro e prima di cominciare la strumentazione, in associazione con il comune irrigante, l’EDTA (RC-prep) per migliorare la lubrificazione. Durante un trattamento endodontico si usano circa 30ml di ipoclorito di sodio all’1%.

MEDICAZIONE INTRACANALARE

Se l’elemento trattato è necrotico non si possono sigillare i canali nella stessa seduta, ma, dopo averli asciugati, è opportuno eseguire una medicazione intemedia con idrossido di calcio, posizionato con l’impiego di un lentulo. Quindi si mette una pallina di cotone e si esegue una ricostruzione temporanea con un cemento vetroionomerico (Ketac). Tale medicazione deve rimanere in sede per almeno 7 giorni, in caso di lesione periapicale evidente può essere opportuno prolungarne la permanenza ad almeno 20 giorni. Inoltre in presenza di essudato o sanguinamento non controllato l’idrossido di calcio va utilizzato puro (solo polvere)

OTTURAZIONE DEI CANALI RADICOLARI

Il limite apicale viene considerato, secondo la nostra scuola di pensiero, a 1- 2mm dall’apice radiografico, tesi supportata da numerose evidenze scientifiche.

Questo trova giustificazione nel fatto che: • le giunzioni dentina-cemento si trovano su livelli differenti • a livello apicale sono spesso presenti ramificazioni • e molte volte il forame apicale si trova in posizione più coronale rispetto all’apice radiografico.Inoltre un’otturazione oltre-apice determinerebbe una reazione infiammatoria da corpo estraneo, e pur non avendo necessariamente ripercussioni a livello clinico e quindi sintomatologico, non è corretta da un punto di vista biologico. Nella nostra struttura si utilizza la tecnica di otturazione tramite condensazione laterale. Questa ci garantisce un maggior rispetto dei tessuti vitali, in quanto determina con minor frequenza, rispetto ad altre tecniche oggi più diffuse, come quella della condensazione verticale di Schilder, la presenza di sbuffi all’apice e quindi di materiale nel tessuto periapicale con conseguente formazione di tessuto fibrotico e di infiammazione. Finita la sagomatura si irriga abbondantemente, quindi si asciugano i canali, con l’ausilio di appositi coni di carta e si prova il cono master. Si esegue eventualmente un’altra radiografia endorale per valutare se la lunghezza di lavoro ottenuta è corretta, e si prosegue con l’otturazione canalare.I canali radicolari devono essere riempiti fino alla lunghezza stabilita ed ogni spazio vuoto deve essere completamente obliterato. Questo avviene introducendo insieme a una piccola quantità di cemento endodontico, un cono di guttaperca del diametro dell’ultimo h-file utilizzato nella strumentazione, cono master. Quindi con degli appositi strumenti metallici, rigidi, conici e lisci, usati a freddo (spreader) si comprime il cono contro la parete canalare e si ricava dello spazio nel quale introdurre i coni accessori, di diametro inferiore rispetto al cono master, l’operazione si ripete fino ad ottenere un’otturazione densa e ben adattata. Gli spreader non devono scendere mai oltre la lunghezza di lavoro meno 2mm. I coni vengono tagliati all’imbocco con uno strumento incandescente, la guttaperca viene compattata con un plugger, viene posizionata una pallina di cotone e si esegue una ricostruzione con cemento provvisorio (ketac)

RITRATTAMENTO

Il ritrattamento di un elemento dentale consiste nel rieseguire la cura canalare su un dente precedentemente sottoposto a devitalizzazione. E’ indicato quando la terapia endodontica effettuata non ha avuto successo. Se dopo 18-24 mesi dal completamento della terapia si verificano i seguenti requisiti: - dolore spontaneo o provocato - gonfiore - presenza di fistola - mancato ripristino della funzionalità - permanenza radiografica della radiotrasparenza di origine endodontica - presenza di radiotrasparenza all’apice di un dente con parodonto periapicale precedentemente integro - presenza di una lamina dura irregolare siamo autorizzati a fare diagnosi di insuccesso. Non è però conveniente reintervenire in ogni caso di terapie endodontiche incongrue asintomatiche, a meno che non sia necessario: - rimuovere parzialmente il vecchio materiale da otturazione per poter mettere una ritenzione canalare - o ci sia il rischio di una reinfezione per via coronale(Questa evenienza rappresenta un’indicazione al ritrattamento anche in presenza di una cura canalare congrua) Le nostre manovre potrebbero infatti alterare l’equilibrio venutosi a creare in quello spazio endodontico e compromettere il sigillo apicale, con successivi disturbi per il paziente. Il ritrattamento è notevolmente diverso dal trattamento di un dente “vergine”, in quanto deve tener conto sia del restauro coronale, sia dell’eventuale esistenza di perni e viti canalari, sia infine della presenza di materiali e di eventuali ostacoli all’interno del canale. La rimozione della guttaperca avvenire con l’impiego di frese di Gates-Glidden, alesatori, e qualora ciò non sia sufficiente può essere disciolta da solventi. Il solvente più efficace è, senza dubbio, il cloroformio. Bisogna prestare particolare attenzione nell’utilizzo di questa sostanza in quanto altamente tossica per i tessuti periapicali e dunque non deve arrivare oltre apice. Una volta disciolta la guttaperca presente nel canale si procede con la terapia endodontica routinaria eseguendo una o più medicazioni intermedie con idrossido di calcio.

 
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