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CONSERVATIVA

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È quella branca dell’odontoiatria mirante al ripristino dell’integrità dei tessuti più superficiali dell’elemento dentale, quali lo smalto e la dentina, che possono essere minati nella loro struttura da un evento traumatico o più frequentemente dall’azione della carie

PRINCIPALE PATOLOGIA E TRATTAMENTI

Gli specialisti della Casa di Cura Calabrodental specializzati in conservativa, operano ripristinando l’integrità anatomica e funzionale tramite la rimozione del tessuto infetto, la detersione e disinfezione della cavità generatasi e dalla ricostruzione del tessuto mancante tramite appositi materiali d’otturazione assolutamente biocompatibili, bioinerti e dalle indiscusse proprietà estetiche. Alcuni esempi di patologia che rientrano in conservativa sono:
- Carie
- Ricostruzioni estetiche

REQUISITI DI CATEGORIA


Specialità Clinica Ambulatoriale, convenzionata con il SSN

RICERCA E SVILUPPO SCIENTIFICO


Grazie all’intensa attività del Centro Studi Dentalia gli specialisti riescono a mantenere un costante aggiornamento ed un continuo confronto con docenti e relatori molto autorevoli in materia, che consentono di proporre sul mercato i materiali e le tecniche più moderne ed innovative: a tal proposito infatti si eseguono diverse tipologie di restauro con approccio differente a secondo della dimensione, ubicazione e profondità della lesione cariosa.



LA CONSERVATIVA E'

La Conservativa è quella branca dell’odontoiatria che si occupa della restaurazione di denti che presentano, conseguentemente a carie o traumi, lesioni dello smalto e della dentina. Il termine conservativa indica proprio l'obiettivo di tale cura: la conservazione del dente altrimenti distrutto.

Una perdita di sostanza dentaria può derivare:

-da cause batteriche, cioè dall’azione di microrganismi del cavo orale, come nella carie dentaria;

-da cause non batteriche che comprendono:

fattori meccanici che determinano:

*fratture;

*attrito: un tipo di usura dentaria legata ai reciprochi rapporti dente/dente sia durante la masticazione (influiscono la ruvidezza dei cibi, le abitudini masticatorie ecc.) sia durante il bruxismo (digrignamento dei denti);

*abrasione: un tipo di usura dentaria tipica dell'area cervicale e causata da un agente fisico applicato al dente: il più comune è lo spazzolino, specialmente se: a) è usato in modo scorretto, b) ha setole dure, c) è associato con pasta dentifricia a elevata abrasività.

fattori chimici che determinano erosione delle superfici dentarie.

*disturbi odontogenetici, cioè che si verificano durante il periodo di formazione del dente influenzandone le caratteristiche qualitative e quantitative dei tessuti duri del dente.

ANATOMIA DENTALE

Anatomicamente il dente è formato dall’insieme di tante strutture; partendo dall’esterno vi è una superficie: Lo smalto è una struttura estremamente complessa; ha una componente organica del 96%. E’ composta da ioni di fosfato tricalcico, che si presentano sotto forma di idrossiapatite. Al microscopio appare formato da strutture piramidali disposte a raggiera, che prendono il nome di prismi dello smalto, immersi in una matrice organica (fango dentinale). Lo smalto è attraversato da canalicoli, che durante la demineralizzazione vengono svuotati e riempiti di una sostanza (ac. Ortofosforico) che si attacca chimicamente alle pareti dei tubuli dello smalto.

Al di sotto dello smalto vi è la dentina; ha una componente organica del 76%. E’ un tessuto abbastanza duro, ma meno dello smalto e dell’osso, che è più compatto della dentina. Essa circonda la camera pulpare, che contiene vasi e nervi.

La polpa è contenuta nella camera pulpare, e comprende: nervi e terminazioni vascolari. All’apice del dente vi sono delle fessure attraverso le quali si inseriscono vasi e nervi, andando a formare il peduncolo vasculo- nervoso, che si irradia nella polpa per dare nutrizione alle strutture adese.

La vascolarizzazione pulpare è di tipo terminale, per cui, durante un’infiammazione, è difficile intervenire in maniera mirata, perché i capillari sono molto sottili, motivo per cui i farmaci riescono difficilmente a raggiungerli.

LA CARIE

La carie può essere definita come una malattia batterica che determina una progressiva e, successivamente, irreversibile distruzione dei tessuti calcificati del dente caratterizzata dalla demineralizzazione della componente inorganica e dalla dissoluzione di quella organica (proteolisi).

Si tratta di una cavità, conseguenza di un iniziale processo di demineralizzazione del dente, che interessa una porzione più o meno estesa della corona (in genere comincia dai solchi della corona) e che dalla superficie esterna si porta in profondità.

Inizia dallo smalto, nelle aree dove la placca batterica ristagna, poi si propaga alla dentina, fino ad arrivare, progredendo nella sua opera distruttiva, a scoprire la camera interna del dente, dove è contenuto l'organo della sensibilità: la polpa dentaria.

Per le molteplici complicanze che può determinare, domina gran parte della patologia orale (pulpopatie, parodontiti apicali, ascessi, flemmoni, osteomieliti, ecc), con conseguenti compromissioni di ordine locale e generale. La carie dentale è la patologia più diffusa al mondo, praticamente la quasi totalità della popolazione ha o ha avuto una carie nel proprio cavo orale, rappresenta una malattia sociale, da “civilizzazione”.

LA CARIE - Eziopatogenesi

Questa patologia necessita di 3 fattori perché possa manifestarsi:

1.Microrganismi presenti nel cavo orale attività cariogena. I principali batteri responsabili della lesione cariosa sono lo Streptococco mutans e il Lattobacillo, il primo in particolare è in grado di legarsi alla superficie dello smalto e di costruire una rete di polisaccaridi (zuccheri complessi) alla quale aderiscono numerosi altri microrganismi, si forma così la placca batterica. Tra i microrganismi presenti nella placca batterica, un ruolo importante è svolto dal Lattobacillo il quale, anche se non è in grado di aderire direttamente allo smalto, è in grado di fermentare i carboidrati ingeriti con la dieta producendo acidi (a. lattico, a. acetico, a. citrico) capaci di dissolvere i tessuti duri del dente.

2.Dieta ricca di carboidrati. Gli zuccheri sono un elemento fondamentale per la formazione della carie, essi sono trasformati in acidi da alcuni tipi di batteri normalmente presenti nella cavo orale, tali acidi provocano la demineralizzazione del dente, e quindi l'inizio del processo carioso.

3.Suscettibilità dell’ospite (predisposizione individuale).

-Fattori locali: Le caratteristiche strutturali dei denti incidono notevolmente sulla possibilità di formazione della carie, ad esempio se il dente presenta solchi molto accentuati o delle fessure si avrà un maggiore ristagno di residui alimentari e di batteri (placca batterica) che sono i fattori scatenanti di un processo carioso. Un’altra condizione in cui si determina un accumulo di placca difficilmente rimovibile si ha in caso d'affollamento dentario, in quando si formano delle nicchie che difficilmente le setole dello spazzolino riescono a raggiungere.

-Fattori sistemici:

condizioni fisiologiche che determinano una maggiore predisposizione alla carie, ad esempio durante la gravidanza e l’allattamento si hanno delle modificazioni ormonali che alterano la qualità della saliva, rendendola più viscosa, aumentando così l’adesività dei batteri al dente;

condizioni patologiche, come l’ipotiroidismo, l’ipoparatiroidismo, disvitaminosi (A, C, D) e malattie esantematiche, come morbillo e varicella. Ma anche tossicodipendenze (mancanza di igiene orale, xerostomia, bruxismo, predilizione alimenti dolci) e terapie radianti (carie radioindotta è un processo carioso ad andamento tumultuoso e rapidamente progressivo che insorge iniziando nella zona cervicale del dente, a breve distanza da un ciclo di terapia radiante a dosi radicali).

LA CARIE - Eziopatogenesi - 2

La demineralizzazione del dente può essere definita come il processo di solubilizzazione e quindi di perdita di minerali da parte dello smalto. Si può riassumere il processo di demineralizzazione in alcune fasi distinte.

1 .La placca batterica, diffusa nel cavo orale, metabolizza i carboidrati assunti con l’alimentazione producendo acidi.

2. Gli acidi abbassano il livello fisiologico del pH delle aree dentali ricoperte da placca (circa 6,8) a valori inferiori a circa 5,7, parametro che costituisce la soglia di solubilità dello smalto.

La saliva, grazie alla presenza di sostanze tampone, riporta il pH (livello di acidità) della cavità orale a valori fisiologici, ripristinando l’equilibrio tra demineralizzazione e remineralizzazione che comporta la restituzione dei minerali persi allo smalto. In caso però di aggressioni acide frequenti e prolungate la saliva da sola non è in grado di ripristinare l’equilibrio fisiologico. La carie si divide in :

-superficiale, quando interessa solo lo smalto (fig. a)

-media, quando giunge alla dentina (fig. b)

-profonda, quando giunge alla polpa (fig. c) -complicata, quando crea una pulpite (fig. c)

SINTOMATOLOGIA

La carie è, in genere, una patologia che si mantiene per molto tempo silente o poco sintomatica (stadio iniziale). Infatti, i primi tessuti (smalto) ad essere colpiti sono privi di sensibilità. I primi sintomi possono comparire solo quando i batteri hanno oltrepassato tutto lo spessore di smalto e hanno raggiunto la dentina sottostante. Quest'ultima, infatti, possiede un complesso meccanismo sensitivo idrodinamico che consente di trasmettere alla polpa ("nervo") una certa sensibilità. Il sintomo più frequentemente riferito dal paziente in questa fase della malattia è una certa sensibilità dentale, in associazione con bevande fredde o molto zuccherate (vedi ipersensibilità dentale).

Le carie iniziali, le cosiddette white spot, cominciano sotto la superficie dello smalto e si presentano come una scolorazione. Tale lesione cariosa iniziale può essere quasi completamente remineralizzata. Se la demineralizzazione continua, tuttavia, la white spot finirà per arrivare in superficie e formare la cavità: la carie. La carie viene definita attiva quando si manifesta come una fessura nella quale si impegna lo specillo, cioè la punta della sonda metallica si incastra a cuneo al suo interno come farebbe un chiodo spinto nel legno verde; la carie sospetta invece è un piccolo foro annerito, ma duro al sondaggio, che va mantenuto sotto controllo, in quanto potrebbe evolvere o in una carie vera e propria, o, a seguito di una buona igiene domiciliare, in una carie secca, cioè una zona dello smalto abrasa, annerita, ma comunque sana e che quindi non necessita di alcun tipo di cura. Naturalmente i controlli periodici sono utili ad intercettare situazioni patologiche in uno stato il più precoce possibile, ma capita che in casi particolarmente trascurati si rilevino carie così estese, definite carie destruenti, che raggiungono una estensione tale da annientare l'intera superficie occlusale, e ridurre il dente ad un "moncone" cariato, a volte così danneggiato da richiederne l'estrazione, perché il tessuto rimasto sarebbe insufficiente a sostenere una ricostruzione o una corona. Esistono anche le carie definite “rampanti”, il cui decorso è rapidissimo, con una morfologia caratteristica e a localizzazione esclusivamente cervicale delle superfici vestibolari e linguo-palatali.

LA CARIE DELLA PRIMA INFANZIA

La carie della prima infanzia o Early Childhood Caries (ECC) è una malattia orale cronica e infettiva che colpisce i bambini in età prescolare, più comunemente nelle popolazioni a basso reddito e appartenenti a minoranze etniche. L'ampiezza e la severità del problema della ECC sembra variare all'interno di una comunità in relazione alle differenze culturali, genetiche e socioeconomiche. La colonizzazione del cavo orale da parte dello Streptococcus mutans (SM), l’agente eziologico maggiormente implicato nell’eziologia della ECC, anche nel periodo precedente l’inizio della dentizione, è generalmente il risultato della trasmissione di tali microrganismi dalla madre al figlio. Il metodo esatto di tale trasmissione non è perfettamente noto, ma si sospetta che sia dovuto al contatto diretto madre-figlio nonché alla condivisione di posate al momento dei pasti. I fattori che influenzano la suddetta colonizzazione sono: la frequente esposizione agli zuccheri e le abitudini che consentono un trasferimento della saliva dalla madre al figlio. Fattori materni quali alti livelli di SM, cattiva igiene orale, basso stato socioeconomico e frequente assunzione di snack contribuiscono al passaggio di SM dalla madre al figlio. Esistono 3 forme cliniche, ingravescenti, di ECC:

1. Forma lieve (Tipo I): carie allo stato iniziale che coinvolge solamente lo smalto e/o la dentina con localizzazione agli incisivi superiori (zone interprossimali e del colletto).

2. Forma moderata (Tipo II): interessamento anche dei denti posteriori con estensione del processo carioso ai tessuti pulpari (“nervo”) e conseguente sintomatologia algica pulpitica.

3. Forma severa (Tipo III): grave compromissione, fino alla distruzione completa, di più elementi della serie decidua sia del settore anteriore che posteriore.

La forma più frequente di ECC è la cosiddetta sindrome o carie da biberon o baby bottle tooth decay (BBTD), determinata dalla cattiva abitudine di far addormentare il lattante con il biberon o il ciuccio (facendo assumere bevande zuccherate o miele che spesso rappresentano un calmante, un ausilio per l’addormentamento!), si manifesta con lesioni cariose spesso avanzate che colpiscono gli incisivi superiori determinandone una perdita completa della corona. L’assunzione notturna di zuccheri è molto dannosa poiché nel sonno la salivazione è ridotta e di conseguenza queste sostanze rimangono adese alle superfici dentarie esplicando la loro azione cariogena.

LA CARIE DELLA PRIMA INFANZIA / 2

Nei casi più gravi le lesioni si estendono anche ai molaretti superiori, agli inferiori e per ultimi agli incisivi inferiori. Questo andamento della carie è legato al fatto che sono i denti superiori quelli che vengono in contatto subito con i liquidi fermentabili, seguiti poi dai denti dell’arcata inferiore. Inoltre gli incisivi inferiori sono protetti dalla lingua e dall’azione di autodetersione della saliva secreta dalle ghiandole della zona sottolinguale. È fondamentale, quindi, un tempestivo riconoscimento delle carie allo stadio iniziale (diagnosi precoce) non solo da parte del dentista per prevenirne l’insorgenza delle complicanze, ma anche da parte dei genitori per un’eventuale modifica delle abitudini alimentari del bambino. La progressione della carie nei denti decidui, infatti, è rapidamente ingravescente. Ciò dipende sia dallo spessore ridotto dei tessuti duri dentali nell’elemento deciduo, sia all’ampiezza della camera pulpare, sia dalla scarsa capacità di reazione e di difesa del dente decidua rispetto a quello permanente. Bastano pochi mesi per passare da una white spot a una carie destruente capace di determinarle seguenti complicanze:

• auxologiche: sono caratterizzate da deficit di crescita legati ad uno squilibrio nutrizionale con alterazioni della statura e del peso. È stato dimostrato che nel bambino una sintomatologia algica protratta a lungo può determinare un ritardo dell’accrescimento riconducibile, secondo alcuni autori, ai disturbi del sonno e all’innalzamento dei livelli ematici di glucocorticoidi indotto dallo stress secondario alla sintomatologia dolorosa, con conseguente riduzione della secrezione dell’ormone della crescita (GH).

• infettive: l’insorgenza di infezioni localizzate (ascessi, fistole, cisti follicolari) che possono interferire nel normale processo di formazione dell’elemento dentario permanente determinandone alterazioni qualitative e quantitative (discromie o ipoplasie).

• estetiche: legate essenzialmente alla perdita degli incisivi superiori

• funzionali: alterazioni della masticazione, della fonetica e della deglutizione.

• ortognatodontiche: la perdita precoce dei denti da latte implica la permanenza di uno spazio che, non essendo occupato dal dente sostitutivo permanente perché ancora non è pronto per erompere, viene occupato o ridotto dall’inclinazione degli elementi dentali adiacenti con conseguente alterazione dei rapporti dentali con il rischio che il dente non erompe (inclusione dentale) o nasce in una posizione diversa da quella normale (eruzione ectopica) dei denti permanenti. La presenza dei denti, inoltre, influenza tutta la crescita dell’apparato stomatognatico (ossa mascellari, articolazione temporo-mandibolare, muscoli) e la sua funzione; la loro perdita precoce, quindi, ha ripercussioni a tutti i livelli, scheletrico, articolare, neuromuscolare, posturale, modificando anche l’estetica facciale.

FRATTURE DENTARIE

In seguito ad un trauma nel distretto oro-facciale anche i denti (generalmente quelli anteriori) possono essere coinvolti fratturandosi. La frattura può interessare la corona del dente senza interessamento della polpa (frattura non complicata) (figg. A e B) e in questi casi si interviene semplicemente ricostruendo il frammento mancante o “riattaccando” il frammento di dente spezzato. In quest’ultimo caso è necessario, prima dell’arrivo al pronto soccorso odontoiatrico, conservare il frammento o nel latte o direttamente in bocca per impedirne la disidratazione. Se la frattura coronale è complicata (fig. C) sarà necessaria la devitalizzazione del dente.

Le fratture che interessano la radice del dente (figg. D, E, F), a causa dell’impossibilità di intervenire, necessitano generalmente l’estrazione del dente.

MATERIALI DA "OTTURAZIONE"

Il termine “otturazione”, diffusamente utilizzato nel linguaggio comune, è riferito a tutte quelle “ricostruzioni” o “restauri dentali” che mirano a ristabilire la corretta anatomia della struttura dentaria in minor o in gran parte andata persa a causa delle patologie sopra descritte. Ristabilire l’anatomia, quasi come delle vere e proprie sculture, significa ripristinare la corretta funzione dei denti. Ciò si realizza o direttamente sul dente del paziente in un’unica seduta (restauri diretti) oppure prima viene ricostruita quella parte di dente mancante in laboratorio da parte dell’odontotecnico e poi applicata sul paziente in ambulatorio dall’odontoiatra (restauri indiretti). In entrambi i casi è richiesta una certa manualità ed esperienza da parte dell’operatore per riprodurre fedelmente la complessa morfologia dentaria. Le otturazioni possono essere eseguite con differenti materiali, a seconda della posizione e delle condizioni del dente da curare e dell’età del paziente. Infatti: - Per curare un dente “da latte” di un bambino piccolo, è indicato usare il “compomero” (un materiale che cede fluoro al dente e può essere applicato con una tecnica abbastanza veloce e quindi poco traumatica per il piccolo paziente). - Per eseguire un restauro di piccole-medie dimensioni in un dente definitivo è invece indicato usare il “composito”, un materiale molto estetico che ha la caratteristica di poter aderire al dente formando un corpo unico e che consente di sacrificare la minor quantità possibile di tessuto sano. Per utilizzarlo correttamente è indispensabile posizionare la “diga” (un foglio di gomma bucato al centro per far uscire i denti su cui si deve lavorare, isolandoli così dal resto della bocca, al fine di ottenere un campo asciutto e di non far ingerire al paziente sostanze sgradevoli). - Quando (raramente…) non è possibile posizionare la diga si può ricorrere all’amalgama d’argento (l’otturazione grigia) che è meno sensibile, in fase di applicazione, all’umidità del cavo orale. - Se la quantità di sostanza dentale da rimpiazzare è notevole può essere indicato eseguire un intarsio (in oro oppure estetico) cioè un restauro eseguito in laboratorio dall’odontotecnico (previa la presa di un’impronta della bocca) che verrà poi cementato in bocca dal dentista. Gli intarsi sono anche indicati nei denti devitalizzati (che per questo motivo sono più fragili) per proteggerne la porzione masticante e prevenire le fratture verticali della radice (un danno non reversibile che obbliga all’estrazione del dente).

L'AMALGAMA D'ARGENTO

  • L’amalgama d’argento è un composto costituito dall’unione di una lega polverizzata (di 3-4 elementi) amalgamati dal mercurio mediante miscelazione meccanica o manuale. Questi componenti, opportunamente miscelati formano una massa plastica che via via si trasforma in una struttura solida.

    I metalli che fanno parte di questo composto sono:

  • Argento (Ag) al 65-73% in peso
  • Stagno (Sn) al 18-30%
  • Rame (Cu) al 3-45%
  • Zinco (Zn) dallo 0 al 2%
  • oro, palladio e indio sono stati inclusi in alcuni tipi in piccole quantità.

    La tossicità del mercurio è stata universalmente comprovata ma altrettanto accertata è la biocompatibilità dei restauri in amalgama; secondo quanto affermato dall’O.M.S. infatti: “Non esiste per i pazienti portatori di restauri in amalgama alcun rischio per la salute propria e dei nascituri. E' dimostrato che il mercurio, una volta legato agli altri metalli, è stabile e si libera nel cavo orale dalle otturazioni in quantità assolutamente trascurabili per la salute

    Bratel J., Haraldson T., Ottosson J-O. -"Potential side effects of dental amalgam restorations, no relations between mercury levels in the body and mental disorders" - Eur. J. Oral Sci. 105: 244-250, 1997 Skoner J.R. et al. - "Blood Mercury Levels with Amalgam Retroseals:A Longitudinaly Study" - J. Endo. vol. 22, 3: 140-141,1996. Dodes J.E. - "Amalgame toxicity" Operative Dentistry 139 (1) 32-36, 1988


    L’amalgama è un materiale molto resistente, usato per i denti posteriori, che possiedono un carico masticatorio pari a 80 kg; è stato scelto come materiale da otturazione perché produce basse ossidazioni in bocca e quindi tende a sgretolarsi poco e ad essere di conseguenza meno assorbito dall’organismo, caratteristica che la rende più resistente. L’amalgama si ancora al dente per ritenzione meccanica e riempitiva, al contrario del composito che invece ha un’adesione di tipo meccanico, ma anche chimico.

I COMPOSITI

L'odontoiatria conservativa moderna è basata sul concetto di minima invasività, con la rimozione del solo tessuto cariato e la sua sostituzione con un materiale da restauro, che viene legato direttamente al tessuto sano. Negli ultimi anni, infatti, sono state quasi abbandonate le amalgame d'argento (che richiedevano una preparazione ritentiva, quindi estesa) a favore delle resine composite. Il termine composito si riferisce ad una combinazione tridimensionale di materiali chimicamente diversi, una porzione organica monomero (resina), granuli inorganici ed un legame che unisce la sostanza organica a quella inorganica (silano). La resina è un materiale, che non ha ritenzione meccanica, cioè da sola non riuscirebbe a resistere alle forze ritentive della masticazione, perciò viene unita ai granuli inorganici, che grazie al SILANO, fanno di questo composto un’ottima otturazione non solo dal punto di vista estetico, ma anche dal punto di vista adesivo e ritentivo.

I compositi a loro volta si dividono in:

- autopolimerizzabili sono quei composti che non hanno bisogno della luce alogena o al plasma per asciugarsi, ma possiedono un catalizzatore, che si attiva da solo dando inizio al processo di polimerizzazione; lo svantaggio di questi composti è dato dal poco tempo a disposizione dell’operatore di modellare la ricostruzione.

- fotopolimerizzanti, sono quelli che hanno bisogno della lampada alogena per dare inizio al processo di indurimento del materiale; il vantaggio di questi composti è il maggiore tempo a disposizione dell’operatore per modellare la propria otturazione.

La sostituzione dell'amalgama d'argento a favore dei materiali compositi è dovuta a molteplici fattori:

- l'utilizzo di materiali, o resine, compositi permette la preparazione di una cavità meno ampia, e quindi più conservativa, rispetto all'amalgama d'argento

- l'amalgama d'argento è stata messa sotto accusa per una presunta tossicità del mercurio; c'è da sottolineare che tale tossicità non è stata mai provata, in modo inconfutabile, scientificamente

- i materiali compositi simulano perfettamente nel colore e nella luminosità il dente naturale; questo ha elevato la qualità degli interventi, ad un livello prima inimmaginabile, persino nei settori anteriori della bocca.

LA DIGA DI GOMMA

La diga di gomma La diga è fondamentale nell’odontoiatria per isolare il campo in cui si sta operando per evitare infiltrazioni, che risultano controproducenti per il successo dell’intervento.

La diga è composta da:

- foglio di lattice, che isola il dente da sangue e secrezioni;

- uncini, che servono per fermare la diga all’altezza del colletto del dente;

- archetto, che serve per mantenere il foglio di lattice teso;

- filo interdentale, che serve per fermare in più punti la diga;

In odontoiatria l'isolamento del campo operatorio viene effettuato tramite la diga di gomma, uno strumento indispensabile, soprattutto se si utilizzano tecniche adesive che tollerano ben poco la presenza della saliva.

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La Calabrodenta Srl , è una casa di cura accreditata presso la Regione Calabria per l’erogazione di prestazioni di odontoiatria e Chirurgia Maxillo Facciale in regime di day surgery, ed eroga prestazioni con regolare contratto stipulato con l’ASP di Crotone.

E’ in possesso di:

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