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CHIRURGIA ORTOGNATICA

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Questa mira a far diagnosi e ad individuare una terapia attraverso l’ analisi dei segni e dei sintomi durante un colloquio con il pz., lasciando che questo ci riferisca i suoi problemi, senza interromperlo, inserendo nella conversazione le seguenti domande, formulate nel modo più semplice possibile:

- perché si presenta alla nostra attenzione? (questa domanda ci permette di classificare il pz in articolare, centrale, muscolare)

- da quanto tempo manifesta la sintomatologia ?(anche questa domanda concorre alla classificazione del pz)

- eventuali terapie passate sia farmacologiche che funzionali? (valutazione sul carattere del pz, tendenza ad esagerare o a minimizzare, eventuale placebo)

- quale sintomo lo turba maggiormente? (questa domanda ci aiuta ad evitare di imbatterci in terapie impossibili ad esempio una ricattura del disco in pz sopra i venti aa di età).

- lei stringe i denti durante il giorno o la notte ?(valutazione della coscienza del pz circa il problema)

Dopo aver conversato con il pz ci si accinge alla valutazione dei segni intra ed extra orali:

- eventuali asimmetrie facciali (muscolari in particolare ipertrofia masseterina)

postura del pz

- eventuale titillofagia od onicofagia (valutazione delle parafunzioni)

- la presenza di mal occlusioni (ricordiamo che il trattamento di un pz in prima classe di Angle è classificabile quasi sempre ad un problema muscolare; le seconde classi prima divisione possono manifestare sia problemi muscolari che articolari; le seconde classi seconda divisione maggiormente problemi articolari (click) risolti nella maggior parte dei casi con terapia ortodontica e non gnatologica ( si verifica che la mandibola resti incarcerata nella palato versione degli incisivi centrali superiori, quindi riaprendo il morso si ottiene un’ avanzamento mandibolare e una naturale scomparsa sintomatologica). Invece le terze classi compensate dentalmenete spesso inducono in una sintomatologia gnatologica (questo perché si verifica una retrusione mandibolare, perdita di rapporti disco condilo e frequente looking).

- le edentulie, soprattutto se distali, presentano due tipi di problematiche:

- perdita di dimensione verticale ed eventuale compressione del disco e del tessuto retro discale

- se intercalate, come nel caso della frequente perdita dei sesti inferiori, si verifica la mesio inclinazione dei settimi con l’insorgere di una conseguente interferenza (specialmente in lateralità bilanciante, ma talvolta precontatti centrici distalizzanti)

- Le estrusioni dentarie sono una ulteriore causa di interferenze, inoltre creano una maggiore difficoltà in terapie con bite plane inquanto alterano la curva di Spee.

- Nella valutazione dei restauri protesici o conservativi, considereremo la continuità occlusale, eventuali interferenze centriche ed eccentriche. La validità dei piani occlusali e non, curva di Spee e di Wilson.

- La presenza di formazioni esostotiche, nella regione canino-premolare inferiore o di torus palitini, come meccanismo di difesa organico ci indica la presenza continua e reiterata di parafunzioni come il bruxismo e il serramento.

- La valutazione di elementi dentari con perdita di supporto osseo piuttosto che mucoso, indicano la presenza di trauma occlusale, queste situazioni oltre che da un punto di vista gnatologico andranno corrette ortodonticamente e protesicamente. Tra questi disturbi possiamo annoverare la diagonale di Theilman.

L’analisi dell’ATM include la valutazione della normale fisiologia

- Apertura (considerando sia il movimento rotatorio del condilo che quello traslatorio)

- Lateralità

Comprende inoltre la valutazione della patologia che possiam dividere in:

- Patologia articolare

- Patologia muscolare

La patologia articolare analizza:

- Internal derangement ( definizione spostamento anteriore del disco articolare associato con uno spostamento postero-superiore del condilo nella posizione chiusa della bocca) comprende due varianti cliniche, il click e il locking.

- Il click o incoordinazione condilo meniscale , nella clinica coincide con un rumore di schiocco molto netto e si può manifestare sia in apertura che in chiusura, se si manifesta sia in apertura che in chiusura parliamo di click reciproco. La situazione anatomica alla base dell’ insorgenza del click è sempre la dislocazione distale del condilo. La dislocazione condilare dipende dal tipo di interferenze occlusali che possono manifestarsi. Secondo Bell dividiamo i click in cinque classi che sono l’una l’aggravarsi dell’altra:

1. click di prima classe è quello meno pericoloso, viene generato quando il pz serra i denti in occlusione centrica o quando la pressione occlusale viene subitaneamente interrotta. (terapia bite plane e la sintomatologia scompare)

Click 2 - Click 3

2. click di seconda classe viene generato dal bruxismo o da traumi esterni all’articolazione diretti verso l’alto e posteriormente, a bocca semiaperta. In questa condizione viene danneggiato il tessuto retro discale con predisposizione alle aderenze ogni qual volta la bocca si chiude. Importante nella eziologia di questo disturbo è la riduzione della dimensione verticale. (terapia bite plane e la sintomatogia scompare).

3. click di terza classe o intermedio si manifesta durante il ciclo traslatorio senza includere movimenti forzati o sovra estesi. La causa di questo click in fase iniziale è una leggera dislocazione distale del condilo accompagnata da una iperattività muscolare che determinano un allungamento dei legamenti collaterali e del legamento retro discale inferiore, così il disco anche se di poco può traslare in avanti rispetto al condilo, questa condizione fa si che ad ogni chiusura della bocca il condilo comprime il tessuto retro discale provocando dolore. Altra degenerazione è a carico della lamina retro discale superiore, che tende a perder la sua elasticità visto il permanere del disco in posizione avanzata e della pressione del condilo in chiusura. La disfunzionalità di questi legamenti permette sempre maggiori movimenti di scorrimento tra disco e condilo. Se si dovesse avvertire un rumore in apertura e uno in chiusura questo prende il nome di click reciproco, dove la causa del primo click è dovuta al salto del condilo sul bordo posteriore del disco, quando il condilo ritorna verso la chiusura ripassa sul bordo posteriore provocando il click di chiusura:

Questo è il disturbo più rappresentato nella patologia dell’ATM. La sintomatologia è di questo disturbo è così riferita

- Dolore alla chiusura poiché il condilo preme sul tessuto retro discale.

- Dolore alla apertura appena prima dell’insorgenza del rumore dettato dall’allungamento dei legamenti collaterali

Un sintomo patognomonico per far diagnosi di click di tipo I II III è quello di scomparire facendo protrudere la bocca e poi invitando il pz a compiere movimenti di apertura e chiusura nella stessa posizione.

Click 4 - Click 5

4. click di quarta classe o sublussazione, il complesso-disco condilo è costretto a ruotare su se stesso, a causa di un legamento retro discale frenante teso al massimo,scivolando lungo l’eminenza con un movimento a scatto rumoroso preceduto da una pausa momentanea.

5. click di quinto tipo indicato come dislocazione distale del disco si verifica in chiusura della bocca

Il locking invece consiste in una dislocazione distale del condilo irreversibile accompagnata da una dislocazione mesiale del disco.

Questa condizione fa si che noi possiam descrivere due momenti dello stesso fenomeno:

- acuto (quando il condilo compie solo movimenti rotatori 27/28mm)

- cronico (quando il condilo compie anche un movimento traslatorio. Il disco dislocato in avanti si deforma parzialmente o completamente per mancanza di funzione, mentre il tessuto retro discale dislocato mesialmente se non sottoposto a traumi può fibrotizzare ricreando uno pseudo disco.

Locking cronico

L’eziologia di queste alterazioni è multifattoriale:

1. ortodonzie non correttamente eseguite
  • 2. riabilitazioni protesiche incongrue
  • 3. restauri conservativi non congrui
  • 4. mal occlusioni
  • 5.traumatismi
  • La terapia del click si può cosi riassumere per i pz compresi in età tra i 16 e i 30 anni

     

    Spostamento funzionale del disco: placca piatta tutti i punti (senza ne guida incisale ne canina) equilibrata nella occlusione abituale del pz, con spessore di 1-2 mm a livello molare, eseguita nell’arcata superiore ci permette di eliminare tutte le interferenze dislocanti.

    Questa deve esser portata il più possibile dal pz ( sarebbe opportuno portarla sempre)

    In modo da consentire un adeguato rilassamento muscolare e far si che la mandibola si stabilizzi nella posizione corretta ( circa 6 mesi) così da poter finalizzare il pz con una terapia definitiva ( ortodonzia, protesi, molaggi)

     

    Click reciproco: placca di riposizionamento anteriore, questa consiste in una placca tutti i punti di centrica superiore con un vallo di riposizionamento, realizzato tra i canini, che ha la funzione di riposizionare la mandibola e di creare la condizione di recupero del disco articolare. (posizione terapeutica)

    Questa deve esser portata sempre dal pz salvo durante i pasti, per un tempo di circa 6-8 mesi.

    Solo dopo questo tempo senza rumori o sintomatologia si può pensare di finalizzare il caso.

    ......

    ......

    Realizzazione della placca con vallo

    Si parte dalla realizzazione di un bite piatto da far portare al pz per circa 7/10 giorni nella speranza che basti a ricatturare il disco, se questo non succede si apporrà della resina nello spazio canino-canino tale che la resina obblighi il pz a chiudere nella posizione di ricattura la guida incisale e canina possono esistere o no, nel caso in cui ci siano saranno al davanti del vallo.

    Il vallo deve avere le seguenti caratteristiche:

    1. deve possedere spessore e altezza adeguati in modo da evitare che il pz possa chiudere sul versante posteriore del vallo, quindi in posizione retrusa, durante la notte.

    2. le lateralità saranno così realizzate: queste saranno realizzate sulla superficie del vallo quindi la lateralità dx sarà guidata dalla parte sx del vallo e viceversa

    Articolazione in pz che utilizza una placca di riposizionamento

    Walk back - Realizzazione della placca inferiore:

    Walk back

    Con il w.b. si intende il riportare il pz nella posizione più vicina alla occlusione centrica, mantenendo però dei rapporti corretti condilo disco.

    Dopo circa 4 mesi che il pz porta la placca sempre, si decide di far chiudere il pz meno in avanti sul bite (riduciamo il vallo in modo tale che non si ripresenti il click), lasciamo questa occlusione per circa 2 mesi e successivamente lo riduciamo ancora ma questa volta i ritocchi saranno condotti ogni quindici/venti giorni fino ad arrivare ad eliminare completamente il vallo e ottenere uno spessore ideale del bite pari alla dimensione più sottile tale che non si buchi (circa 1 mm).

    Attualmente si tende a non eseguire il w.b. salvo per alcuni rari casi indi per cui il vallo sarà rimosso completamente e subito.

     

    Realizzazione della placca inferiore:

    questa si esegue solo nei pz con necessità estetiche (meno visibile, non interferisce con la fonazione).

    Nelle seconde classi seconda divisione (altrimenti il bite superiore sarebbe troppo spesso quindi poco confortevole per il pz.).

    Nei pz portatori di protesi mobile ove si realizzano dei valli in resina posteriori.

    Nei pz con numerose edentulie inferiori (altrimenti una occlusione poco stabile).

    Nella realizzazione di questa placca bisogna prestare molta attenzione a non far contattare le cuspidi vestibolari dei denti diatorici sul piano.

    Terapie / 1:

    Terapia del locking acuto

    Consta di due momenti la manovra di sblocco manuale primo momento,

    realizzazione di una placca di svincolo direttamente in bocca al pz.

    Terapia del locking cronico

    Questo viene trattato con un bite patto tutti i punti e con dei consigli comportamentali oltre che alla possibilità di prescrivere al pz degli esercizi e dello stretching mandibolare in modo da forzarne l’apertura (NB lo stretching sarà eseguito solo dopo aver applicato degli impacchi caldo umidi e con una frequenza di 20 aperture 4/5 volte al di.

    Molto spesso i locking si accompagnano a dolore pertanto può essere utile somministrare una terapia mio rilassante e antidolorifica.

    Valutazione muscolare, disturbi dei muscoli masticatori e trigger point.

    Le mal occlusioni vanno di pari passo con la contrazione dei muscoli e variono a secondo dei muscoli interessati.

    La classificazione clinica dei disturbi muscolari è così codificata:

    1. - splinting muscolare o cocontrazione
    2. - spasmo muscolare
    3. - miosite

    Splinting muscolare consiste in un ipertono muscolare contemporaneo dei muscoli agonisti e antagonisti nella medesima catena cinematica indotto dal SNC talvolta in risposta ad uno stimolo nocicettivo.

    Ciò che spinge il pz alla nostra attenzione è dolore durante la funzione e fatica muscolare nelle normali funzioni.

    Solitamente lo splinting non provoca mal occlusioni.

    Spasmo muscolare consiste in una contrazione tonica indotta involontariamente dal SNC.

    I fattori scatenanti possono essere: il perdurare delle cause, trattamenti odontoiatrici invasivi, aumento notevole dello stress, disodontiasi del terzo molare.

    Miosite consiste in uno stato di infiammazione muscolare e come tale si manifesta con i classici segni della infiammazione:

    1. - Rubor
    2. - Tumor
    3. - Calor
    4. - Dolor
    5. - Functio laesa

    Il dolore tipico miositico è così descritto:

    1. persistente
    2. profondo
    3. esacerbato dalla funzione

    Una nota d’attenzione va posta su questo tipo di patologia poiché il persistere di tale condizione porta alla fibrosi muscolare.

    Terapie / 2:

    I muscoli più spesso colpiti da mio fibrosi sono gli elevatori, questa condizione comporterà una limitata apertura della bocca irreversibile.

    semeioticamente il muscolo miositico si presenta edematoso, estremamente dolorabile anche alla palpazione leggera e con grave limitazione funzionale di natura antalgica.

    Terapia dei disturbi dei muscoli masticatori

    Una volta eseguita la valutazione muscolare si passerà alla terapia, questa può consistere in una terapia farmacologica (a base di miorilassanti centrali e una terapia antalgica) o in una terapia con bite o in una terapia che unisca le prime due ipotesi.

    La terapia farmacologica può essere così formulata:

    tizanidina cloroidrato 2,29 mg una cp alla sera (Sirdalud 2 mg)

    diclofenac sodico 100 mg una cp al mattino (Voltaren 100 mg)

    La terapia con bite prevede una placca di svicolo con tutti i contatti centrici,

    guide canine in lateralità e guida incisale o canina in protrusiva.

    Nella realizzazione della guida incisale questa può essere più o meno ripida (es. pz bruxisti guide molto ripide) inoltre il pz non deve sentirsi costretto da queste guide,

    pertanto nella realizzazione delle su dette deve esistere uno spazio (piano neutro) ove il pz contatta in centrica prima di incontrare la guida di disclusione.

    Altra informazione che riceviamo a volte dal pz è un senso di instabilità occlusale (il pz riferisce di non trovare una posizione comoda che la sua mandibola “non sa dove stare”, in questa situazione aumenteremo la ripidità della guida incisale e creeremo in zona canino una guida che discluda non solo in lateralità ma che funzioni anche in protrusiva.

    Questa placca va portata di notte e occasionalmente di giorno (in modo che non interferisca con la socialità del pz) successivamente il pz , con il rilassarsi della muscolatura, porterà la placca una notte si e una no sino al cessare del disturbo.

    Va tenuto presente che le patologie muscolari sono ricorrenti pertanto il pz periodicamente tornerà ad utilizzare il dispositivo.

    Terapia della miosite

    1. limitare la funzione durante il periodo infiammatorio e doloroso
    2. se vi è infezione si consiglia l’uso di terapie farmacologiche adeguate
    3. attuare terapia anti infiammatoria
    4. attuare una terapia con il caldo
    5. una volta cessato il dolore si può attuare una terapia con esercizi che non devono evocare dolore

    Altro capitolo della gnatologia da tenere in considerazione e quello riguardante l’occlusione traumatica. Con occlusione traumatica facciamo riferimento alla situazione di forze, originate dal sistema muscolare e che si scaricano sul tavolato occlusale dei nostri elementi dentari, sono in grado di arrecare danno alle strutture di sostegno dei denti (parodonto)

    Bruxismo

    Con questo termine indichiamo quelle azioni di serramento (bruxismo statico) o di digrignamento (bruxismo dinamico) dei denti causato da una iper attività muscolare.

    Queste manifestazioni sono quasi completamente incoscie.

    La sintomatologia ad esso associata:

    - usure dentarie (se chiediamo al pz di compire un movimento di lateralità possiam far coincidere perfettamente le faccette d’usura)

    - fratture dentali o di elementi protesici

    - aumento della mobilità dentale (determinata da stress ripetuto al parodonto, la mobilità è maggiore al mattino)

    - problemi ai muscoli masticatori ( splinting, ipertono, dolorabilità alla palpazione

    - formazione di esostosi mascellari e mandibolari

    - rumori articolari (click da sovraccarico)

    La terapia del bruxismo consiste soprattutto in terapia occlusale

    Quindi si realizzerà una placca in resina acrilica nell’arcata superiore e sarà equilibrata in centrica manipolando il pz secondo la tecnica bimanuale di Dawson.

    La placca presenterà guida anteriore e canina.

    La placca avrà spessore di circa 1,5mm nel suoi distretti posteriori e circa 2 mm nei settori anteriori.

    I contatti saranno più pesanti nei settori posteriori e più leggeri nei settori anteriori.

    Schema riassuntivo dei disturbi ATM

    L’utilizzo del bite nei pz gnatologici puri e non…

    Quando il bite agisce sui disturbi dei nostri pz.? o quando è necessaria una terapia farmacologica?

    Quando un pz può esser considerato di competenza gnatologica e quando diventa di competenza neurologica?

    Questi sono i quesiti che ci guidano nella pratica clinica quotidiana, uno schema delle nostre valutazioni è descritto con una serie di ventagli funzionali.

    Leggeremo questa immagine dicendo che il ventaglio centrale è la somma di altri ventagli che allegherò in seguito.

    I ventagli saranno letti da dx a sx . Prendono in considerazione la funzione del bite quindi la patologia occlusale, la patologia muscolare e la patologia neurovegetativa.

    Il bite sarà meccanicistico nei pz occlusali e simbolico nei pz che manifestano equivalenti emicranici fra questi limiti di intervallo sono compresi tutti gli altri disturbi di natura gnatologica.

    Consideriamo ora la patologia articolare che riassumeremo così:

    In questo ventaglio che altro non è che parte del nostro grafico padre evidenzia come il bite sia una costante e come anche la FKT lo sia, l’unica variabile è il tipo di bite che eseguiremo in relazione allo stato patologico.

    La patologia muscolare dei distretti corporei maggiormente colpita da dolore è da noi così affrontata:

    Analizziamo la muscolatura di tutti i distretti corporei maggiormente interessati.

    La prima considerazione da fare è che il bite trova impiego solo in parte del nostro ventaglio mentre troviamo come costante la FKT, indi per cui traiamo la conclusione che il bite funziona agisce sulla muscolatura in senso cranio-caudale,

    mentre la FKT agisce in misura costante su tutta la muscolatura.

    Come ultimo ventaglio vi descriveremo la patologia neurovegetativa e le possibili connessioni tra emicrania o equivalenti emicranici, aurea ed epilessia.

     
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    Accreditamento definitivo rilasciato con Decreto di Dirigente n.909 del 03/02/2010 (Dip. Tutele della Salute).

     

    Direttore Sanitario Dr. Massimo Marrelli

     

     

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